医保服务-深圳市精神卫生中心（深圳市康宁医院）

跨省异地就医直接结算相关政策解读及指引

　　随着社会经济快速发展，居民流动性不断加强，群众对异地就医结算问题非常关心。　　2014年，国家出台了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，提出规范和建立省级异地就医结算平台。　　跨省异地就医直接结算是指基本医疗保险跨省异地就医费用结算，其有哪些政策，办理手续是什么?……　　不要急，看过来!　　你想知道的，这里全部都有!　　☟　　1.跨省异地就医直接结算的主要待遇政策有哪些?　　对于跨省异地就医直接结算的主要政策，概括起来讲就是15个字:就医地目录、参保地政策、就医地管理。　　就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围，包括基本医疗保险的药品目录，诊疗项目和服务设施标准。　　参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。　　就医地管理，参保人员跨省异地就医的时候，就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。　　2. 跨省异地就医直接结算将惠及哪些人群?　　最开始的群体是先从参加城镇职工的异地安置的退休人员起步。根据工作管理的范围和服务能力，以及人民群众的要求，全国联网结算工作不断扩大受益群体的范围。努力实现参保人员的全覆盖，体现在两个方面：　　一是覆盖各类各项基本医保制度。目前已经覆盖各项基本医疗保险的参保人员包括职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保等等。也就是说，无论是职工医保参保人员还是城镇居民和农村居民参保人员，只要按规定进行备案，履行相应的手续，都可以享受到跨省异地住院费用直接结算。　　二是覆盖人员异地就医的类型。目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作，和异地转诊人员。只要符合异地就医条件，有直接结算意愿，都可以跨省就医住院费用进行直接结算。现在异地就医结算的群体呈现出多样性。　　3. 跨省异地就医直接结算需要办理走什么程序?　　从流程和环节来看，突出信息惠民和“放管服”的要求，为了让信息多跑路、群众少跑腿，绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面，通过两个途径结算:　　一是通过国家结算系统自动完成　　二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。　　群众需要参与和重点把握的环节就是三句话、十个字：先备案、选定点、持卡就医　　先备案就要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构采集必要的信息。　　选定点就是说群众需要在接入了国家平台的定点医疗机构就医。　　第三步也是非常关键的一点，一定要持卡就医。指的是全国统一的社会保障卡，深圳发行的是二代社保卡，加载了金融功能。　　4.如何办理备案或者转诊手续?　　目前深圳市社保局在各社保分局、管理站等共设立经办窗口31个，可受理跨省异地就医备案申请，办理备案手续。近期也开通了电话传真的备案模式，参保人可不前往社保经办窗口，即可通过电话传真的方式办理备案手续。备案所需资料与在经办窗口所需资料相同，资料和各分局及管理站传真号码均可登录市社保局官网查询。　　将来，深圳市社保局也会本着方便参保人的原则，积极拓展各类备案渠道。现阶段深圳市社保局正进行系统重构，重构后的系统可实现通过社保个人网页和直通车企业单位申报网页的申请，积极为参保人提供便利的备案服务。　　目前深圳市的异地就医转诊，采取的是由深圳市有转诊权限的医疗机构为符合转诊条件的参保人在院内办理转诊，医疗机构通过系统上报社保经办机构并上传至部平台。无需参保人再次前往社保经办机构，经办机构也不再审批盖章。　　5.跨省异地就医直接结算为什么需要携带社保卡?　　社保卡全称是中华人民共和国社会保障卡，它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证，这个唯一凭证包括两大核心功能：一是身份凭证，二是结算工具。　　人社部门已建立了快速发卡机制，对于绝大多数地区，已经实现了立等可取的补换卡机制。　　6. 跨省异地住院结算时，万一不成功怎么办?　　国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制，随时响应处理问题。　　异地就医人员如果持卡结算时报错?　　☟　　请首先确认本人是否备案了?　　就医的医院是不是跨省定点医疗机构?　　这两点都没问题　　☟　　请医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区社保经办机构，第一时间排查解决持卡结算问题。　　7. 如何获得异地就医的有关信息?　　请记住一个实用而功能强大的网址： http://si.12333.gov.cn　　这是全国医保联网的信息查询系统，有六大功能板块：　　异地定点医疗机构查询　　参保人登记备案情况查询　　异地就医经办机构查询　　跨省异地就医费用查询　　统筹区开通信息查询　　社会保障卡服务渠道查询　　已经在参保地完成备案的人员，可以在网站上注册，完成实名验证后，即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息(未备案成功人员无法注册)。　　8.我有些问题想咨询的话，可以联系哪里?　　社保统一的咨询电话是12333。也可拨打各分局对外咨询电话了解相关情况。具体如下：　　福田：0755-82978745　　罗湖：0755-82229636　　南山：0755-26079166　　盐田：0755-25210615　　宝安：0755-27880256　　龙岗：0755-28921510　　龙华：0755-28024419　　光明：0755-27400518　　大鹏：0755-84206962　　坪山：0755-84131258　　直属：0755-83460844　　人才园：0755-88100506(官网办事指南内公布)　　9.关于新农合的问题　　新农合参保人在参保地通过人社部门的国家跨省异地就医结算平台办理备案，在医保信息系统可查询到人员信息的，可直接记账结算。若医疗机构接入了卫健委的新农合跨省异地就医结算平台的，可自行反映相关情况。　　深圳市社保局各分局及管理站传真电话号码　　序号分局（或管理站）电话传真号码　　1 直属分局 0755-83467950　　2 福田分局 0755-82978719　　3 罗湖分局 0755-82224303　　4 南山分局 0755-26520716　　5 盐田分局 0755-22359765　　6 宝安分局分局 0755-27591052　　新安站 0755-29613610　　松岗站 0755-23354546　　石岩站 0755-29003321　　西乡站 0755-27932773　　沙井站 0755-27686213　　福永站 0755-27395546　　7 龙岗分局分局 0755-28908046　　龙岗站 0755-28307098　　布吉站 0755-28530223　　南湾站 0755-89532218　　坂田站 0755-89331568　　横岗站 0755-28316817　　平湖站 0755-84689166　　坪地站 0755-84099132　　龙城站 0755-28960766　　8 光明分局分局 0755-27403395　　公明站 0755-81738851　　9 坪山分局 0755-84133741　　10 龙华分局 0755-28025876　　11 大鹏分局 0755-84206910　　省内异地就医和跨省异地就医直接结算的异同　　跨省异地就医平台(国家平台)和省内异地就医平台(省平台)建立的目的均为实现异地就医费用直接结算，避免参保人垫付大额医疗费用，往来就医地和参保地办理繁琐的报销手续。目前来说，可以直接结算的都只是符合条件的住院费用，如果是门诊、工伤、生育等情形，暂时无法实现异地结算。　　跨省异地就医与省内异地就医直接结算不同点：　　1.就医凭证：跨省异地就医直接结算必须持有符合跨省异地就医规范的社会保障卡。对在深圳参保的人员来说，指的是金融社保卡。而省平台因上线较早，为兼容多地市的不同情况，目前对就医凭证没有严格要求，社保卡，身份证(儿童可提供户口簿)均可就医，但已在考虑逐步统一就医凭证。　　2.人员范围及备案手续：人社部规定，跨省异地就医直接结算需满足转诊或备案的条件，并提前办理了相关的手续方可在就医地医疗机构刷卡结算住院费用。省内异地就医方面，深圳允许自行就医的参保人在异地定点医疗机构住院费用直接结算，不限定就诊人员范围。　　3.待遇问题：跨省异地就医直接结算执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)，而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。这可能会使跨省直接结算享受的待遇和自费申请审核报销的待遇存在差异。而省内异地就医执行的是参保地的待遇，原则上与同等条件下自费申请报销的待遇相同。　　深圳市跨省异地就医医疗费用直接结算工作进展如何?　　1.医疗机构上线情况　　深圳市社保局在省局的统一部署下，2017年4月开展跨省异地就医住院费用直接结算平台(国家平台)建设，6月底正式接入国家平台。2017年7月，深圳市如期完成60%定点医疗机构接入国家平台的任务，接入医院达到20家;8月底前，实现三级定点医疗机构全部接入国家平台，超额完成部中心和省局交付的任务。目前已实现深圳市二级以上定点医疗机构全覆盖，异地就医量大的一级定点医疗机构接入国家平台。　　截至2018年8月15日，深圳市已有88家定点医疗机构接入国家平台，实现符合备案条件的跨省异地就医住院费用直接结算。其中三级定点医院34家，二级定点医院34家，一级定点医院20家。　　2.结算情况　　截至2018年6月30日，深圳市参保人通过国家平台结算879人次，医疗费用1802.35万元。深圳市医疗机构已通过国家平台为省外参保人提供直接结算服务16982人次，医疗费用达3.43亿元。　　(资料来源：深圳市社会保险基金管理局)

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